別記第5号様式(第6条関係)
複写物出版・掲載等許可申請書
　　　年　　　月　　　日
新潟県立文書館長　様
申請者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
所属　　　　　　　　　　　　　　　
(電話番号　　　　―　　　　―　　　　)
　下記のとおり、貴館所蔵資料の複写物を出版・掲載等で利用したいので申請します。

記
1　出版・掲載・利用等の目的
　	
2　使用資料
資料番号	資料(簿冊・表題)名	使用個所等	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
3　利用の形態
　(1)　出版・掲載
書名	著(編)者名	発行所	発行年月日	発行部数	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　(2)　出版・掲載以外の利用
　	
4　遵守事項
　(1)　資料原蔵者の承諾を事前に得て、許可書を添付すること。
　(2)　この申請書の記載した事項以外に使用しないこと。
　(3)　出版または掲載等によって著作権法上の問題が生じた場合は、すべて申請者がその責任を負うこと。
　(4)　出版または掲載等によって利用する場合は、新潟県立文書館提供資料である旨を表示すること。
　(5)　掲載された出版物等の著作物を一部寄贈すること。